domingo, 16 de marzo de 2008


¿Qué es?

La otitis media crónica (OMC) es una enfermedad inflamatoria crónica (e" 3 meses) del oido medio, sin tendencia a la curación. Se caracteriza clínicamente por una perforación de la membrana timpánica, pudiendo existir además destrucción, anquilosis de la cadena de huesecillos, una timpanoesclerosis o un colesteatoma. Suele ser una enfermedad del adulto. Se estima una prevalencia en la población general del 5 % y en el 50 % de los casos asociada a colesteatoma.


¿Cuál es su origen?

Se desconoce si el hecho de que la mastoides de estos paciente esté menos neumatizada, es causa o consecuencia de las repetidas otitis medias aguda (OMA) que durante la infancia suelen preceder a la OMC. Las OMA repetidas pueden dejar la membrana perforada y atrófica facilitando por esta vía el ascenso de gérmenes, sobre todo Gram negativos: Pseudomonas, Proteus y E. coli. Sin embargo, la persistencia de una perforación residual no siempre se acompaña de una infección crónica. La existencia de focos respiratorios crónicos y el bloqueo de la trompa de Eustaquio pudieran estar entre los factores favorecedores.


¿Cómo se diagnostica?

Los síntomas orientativos suelen ser otorrea, continua o intermitente, e hipoacusia de transmisión del oído afecto. No suele existir otalgia o ser ligera.

Para el diagnóstico es imprescindible el adiestramiento y el uso adecuado de la herramienta otoscópica. Con el otoscopio determinaremos los signos claves con los que se nos va a presentar en la consulta:

  • Membrana timpánica perforada. (Figura 1)
  • Secreción mucopurulenta.
  • Pólipos del oído medio.
Figura 1.- Tipos de perforaciones
CentralMarginalMarginal
Puntos clave
La otitis media crónica (OMC) es una enfermedad inflamatoria crónica del oido medio, sin tendencia a la curación. Se caracteriza por una perforación de la membrana timpánica, pudiendo existir además destrucción, anquilosis de la cadena de huesecillos, una timpanoesclerosis o un colesteatoma.
Las Otitis Medias Agudas repetidas pueden dejar la membrana perforada y atrófica facilitando el ascenso de gérmenes Gram negativos. Sin embargo, la persistencia de una perforación residual no siempre se acompaña de una infección crónica. >>>
Síntomas orientativos de la OMC: otorrea, continua o intermitente, e hipoacusia de transmisión del oído afecto. No suele existir otalgia o ser ligera. El uso adecuado de la herramienta otoscópica es imprescindible para su diagnóstico >>>
El colesteatoma no es un tumor aunque termine en -oma, y no tiene nada que ver con el colesterol aunque empiece con coleste-. Se podría decir que el colesteatoma es piel que crece dentro del oído medio formando un saco lleno de queratina >>>
La presencia de otalgia, vértigo o parálisis facial en un paciente con OMC nos alerta de un posible colesteatoma con complicación intratemporal >>>
OMC simple: el tratamiento en la fase supurativa es médico y consiste en limpiar cuidadosamente el oído y aplicar gotas tópicas con antibiótico o antiséptico. Las quinolonas (Ciprofloxacino), parecen ser más efectivas. No suele estar indicado el tratamiento con antibióticos por vía oral >>>
La OMC colesteatomatosa requiere tratamiento quirúrgico lo antes posible >>>



¿Cómo clasificamos las OMC?

Hemos de diferenciar dos tipos, con diferente abordaje terapéutico y pronóstico:

  • Otitis media crónica simple (No colesteatomatosa)
    • Activa o húmeda.
    • Inactiva o seca.
  • Otitis media crónica colesteatomatosa.

Otitis media crónica simple (Figura2)

La otitis media crónica simple, o no colesteatomatosa, es una inflamación crónica de la mucosa que tapiza la caja del tímpano y las celdillas mastoideas. En la mayoría de los casos existe una infección por P. aeruginosa.

Se manifiesta por otorrea intermitente no fétida e hipoacusia de transmisión. Los episodios otorreicos guardan relación con entrada de agua en el conducto o con un catarro nasofaríngeo. La otoscopia muestra la presencia de una perforación central (que no interesa al anillo fibroso del tímpano, ni a la pars flácida) a través de la cual salen las secreciones; hablamos entonces de OMC activa o húmeda. Cuando no hay secreción hablamos de OMC simple inactiva o seca. La perforación suele dejar ver una mucosa de oído medio edematosa, a veces con formación de pólipos inflamatorios que pueden herniarse a través de la misma perforación.

Figura 2a y 2b.- Otitis media crónica simple
Perforación central, antigua de bordes gruesos, redondeada, que situada en la pars tensa respeta el anillo fibroso, con secreción purulentaDos imágenes oído izdo y derecho con lesiones semejantes, gran perforación central que afecta a la pars tensa, permanece el mango del martillo, se respeta el anillo fibroso, y están secas. También aparece en el resto de membrana timpánica que queda placas de "miringoesclerosis".

Otitis media crónica colesteatomatosa (Figura 3).

La otitis media crónica colesteatomatosa, o simplemente colesteatoma (no es un tumor aunque termine en –OMA, y no tiene nada que ver con el colesterol aunque empiece con COLESTE-), consiste en la presencia de epitelio escamoso estratificado queratinizado dentro de las cavidades del oído medio. La queratina descamada forma la matriz del colesteatoma, que va creciendo y destruye el hueso circundante, por un triple mecanismo: infección asociada, presión sobre los tejidos adyacentes (isquemia) y por las enzimas que se liberan. El colesteatoma de un modo sencillo se podría decir que es piel que crece dentro del oído medio formando un saco lleno de queratina.

Inicialmente los colesteatomas permanecen asintomáticos, después cursan con hipoacusia, otorrea intermitente fétida e indolora. Cuando la destrucción ósea es más extensa pueden aparecer complicaciones.

El diagnóstico se realiza mediante otoscopia que muestra una perforación marginal (en la pars fláccida o en el cuadrante posterosuperior, que interesa el anillo fibroso). A través de la perforación se aprecian escamas blanquecinas perladas. La perforación puede estar oculta por la presencia de secreciones, cerumen, células descamadas o un pólipo inflamatorio (¡ALERTA!).
Figura 3.- Otitis media crónica colesteatomatosa.
Se observa en la pars flácida escamas de colesteatoma junto con restos de cera. En hemitimpano anterior se aprecia una placa de miringoesclerosis".


¿Cuáles pueden ser las complicaciones de la OMC?
  • Intratemporales:
    • Mastoiditis
    • Laberintitis
    • Petrositis
    • Parálisis facial.
  • Intracraneales:
    • Meningitis
    • Abscesos (extradural, subdural, cerebral, cerebeloso).
    • Tromboflebitis del seno lateral.
    • Hidrocefalia otógena.

¿Existen signos de alarma?

La presencia de otalgia, vértigo o parálisis facial en un paciente con OMC nos alerta de un posible colesteatoma con complicación intratemporal. Igualmente, la disminución del nivel de conciencia apunta hacia una complicación intracraneal.

En ambos casos hemos de derivar con carácter urgente a ORL de hospital ya que estos pacientes suelen ser candidatos a cirugía inmediata.


¿Cuáles pueden ser las secuelas de la OMC?
  • OMC inactiva: cuando encontramos una perforación timpánica inactiva o seca. No precisa tratamiento inmediato, sino valoración por ORL diferida.
  • Otitis adhesiva: atelectasia del oído medio, tímpano integro, retraído o adherido al promontorio.
  • Miringoesclerosis-timpanoesclerosis: es una secuela irreversible recuente, resultado final del proceso de cicatrización que engloba estructuras funcionales del oído medio, se aprecia en la otoscopia placas calcáreas alrededor de la perforación, en la mayoría de los casos no hay que hacer nada, tienen escasa repercusión funcional a menos que fije la cadena de huesecillos.

¿Cómo se tratan las OMC?
  • Otitis media crónica simple: el tratamiento en la fase supurativa es médico y consiste en limpiar cuidadosamente el oído y aplicar gotas tópicas con antibiótico o antiséptico. Los antibióticos más usados son los Aminoglucósidos (neomicina, gentamicina, tobramicina) que empleados por vía local son de baja toxicidad; polipéptidos (polimixina B) y quinolonas (Ciprofloxacino), parecen ser más efectivas en resolver la otorrea y no tienen riesgo de ototoxicidad. Ya existe en España un preparado con Ciprofloxacino y corticosteroides. Entre los antisépticos los más usados son el alcohol boricado al 5 % y disuelto a saturación en alcohol de 70º y el ácido acético al 2 % disuelto en solución acuosa. La dosis puede ser variable según el preparado pero su duración debe ser alrededor de 10 días.
    No suele estar indicado el tratamiento con antibióticos por vía oral. Hay que evitar en lo posible la entrada fortuita de agua en el CAE del oído afecto. El tratamiento de la fase de secuelas otorreicas es quirúrgico.
  • Otitis media crónica colesteatomatosa: requiere tratamiento quirúrgico lo antes posible, porque básicamente lo que hace es destruir estructuras funcionales en la caja del tímpano, pudiendo llegar a complicaciones intracraneales graves. Para esto el paciente debe ser remitido al especialista ORL.


Bibliografía
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